Комплексный медико-социально-психологический подход к реабилитации детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью

С.В. Новосельцев, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Институт остеопатической медицины.

Л. А. Ясюкова, Санкт-Петербургский государственный университет, Лаборатория социальной психологии НИИ комплексных социальных исследований.

Введение

В последние годы в медицинской и психологической практике все чаще встречаются дети с диагнозом «синдром дефицита внимания и гиперактивности» (СДВГ). Значительно увеличилось количество обращений с данным заболеванием и к остеопатам. В подавляющем большинстве случаев лечением детей с дефицитом внимания занимаются изолированно врачи разных медицинских специальностей: неврологи, психиатры, педиатры, остеопаты, а также психологи и педагоги. Разнообразие подходов к лечению объясняется неоднозначностью причин, содержащихся в анамнезе детей, страдающих СДВГ. Для врача нередко встает вопрос о доминирующем влиянии психологических или соматических нарушений в данном заболевании. Однако следует признать, что ни один из применяемых сегодня видов лечения не решает в полной мере проблем ребенка, поскольку не учитывает все особенности заболевания, получившего сегодня статус медико-социальной проблемы.

Остеопатическая практика показывает, что в анамнезе детей с дефицитом внимания часто присутствуют факторы, свидетельствующие в пользу перенесенной родовой травмы разной степени тяжести.

Любые из нижеперечисленных факторов могут привести к родовой травме А. А. Хасанов, 1992):

незрелые дети (незрелость сердечно-сосудистой системы, особая ломкость сосудов, недостаточная плотность костей черепа, широкие швы и роднички);
крупные дети (больше 3800 г);
осложнения беременности (инфекционные заболевания, угроза прерывания беременности);
осложнения при родах (очень быстрые роды - менее 3 часов, очень длительные - более 18 часов, эпидуральная анестезия, щипцовое родовспоможение или вакуум-экстракция, преждевременная отслойка плаценты, слабость родовой деятельности);
тазовое, ягодичное и другие предлежания плода, кроме головного (лицом вниз);
кесарево сечение;
роды женщинами старше 35 лет;
медикаментозная стимуляция родовой деятельности;
акушерские пособия, такие как чрезмерная защита промежности, разгибание затылком к лону, давление рукой акушера на дно матки, тракции за головку при выведении плечевого пояса.

Состояние ребенка после родов также может служить показателем здоровья его нервной системы. Признаками, указывающими на возможные проблемы, могут служить (Frymann, 1998):

задержка сосания более чем 24-48 часов;
срыгивание после приема пищи;
изгибание спины или запрокидывание головки назад;
асимметричные движения рук и ног;
периоды безутешного плача;
непоследовательное двигательное развитие.

Во время родов повреждаются различные компоненты краниосакральной системы, а следовательно, и нервная система внутри нее, что мешает нормальному созреванию структур головного мозга и его функционированию. Головной мозг - контролер и координатор всех видов активности человеческого организма, поэтому очень важно как можно раньше гармонизировать краниосакральную систему ребенка. И в этом помощь квалифицированного остеопата незаменима.

Известно, что большинство родовых травм приходится на шейный отдел позвоночника (Ратнер, 1995). Это связано с тем, что наибольшая нагрузка в родах приходится на шейный отдел позвоночника, особенно на уровень С0-С1. Пристальное внимание многих врачей обращено здесь на систему позвоночных артерий (вертебрально-базилярную систему), риск повреждения которых чрезвычайно велик, а проявлений сосудистой недостаточности головного и спинного мозга вследствие этого еще больше (Новосельцев, 2004).

Травма шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий может себя проявить в таких патологических состояниях, как эпилепсия, фебрильные судороги, тики, детский церебральный паралич, всевозможные вегетативные и эндокринные нарушения.

Кроме этого, возможно развитие вертебрально-базилярной недостаточности, различных зрительных нарушений, нарушений речи, глотания, дефицита внимания, поведенческих нарушений, снижения памяти, аллергии, энуреза и др. (Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б., 1999).

При остеопатическом подходе к лечению СДВГ, в отличие от методов традиционной неврологии, не только делается попытка нормализовать регуляторные мозговые процессы и, как следствие, поведение ребенка, но и производится воздействие на организм в целом, создаются условия для гармонизации функционирования всех его составляющих. Медицинская проблема решается не на уровне дефектной структуры, воздействие осуществляется с учетом особенностей организма в целом.

Однако, как показывает практика, и этого оказывается недостаточно, чтобы обеспечить эффективное лечение. Недаром СДВГ получил статус медико-социальной проблемы. В данной работе мы хотели обратить особое внимание на необходимость внедрения именно комплексного медико-социально-психологического подхода в лечении детей с СДВГ.

Надо отметить, что, к сожалению, в большинстве случаев родители таких детей обращаются за помощью либо перед поступлением в школу либо столкнувшись с первыми трудностями детей в обучении.

Наша многолетняя работа (с середины 1990-х годов) по сопровождению учебно-воспитательного процесса в начальной школе и по контролю за реабилитацией детей с СДВГ выявила значительные различия в эффективности лечения, которые с медицинской точки зрения не поддавались объяснению. Более детальное изучение особенностей образа жизни детей в случаях со стабильным положительным лечебным эффектом и сравнительный анализ аналогичного лечения, дающего незначительные положительные сдвиги, приводил и к однозначному выводу. Помимо остеопатического лечения, необходима специальная психологическая работа с ближайшим окружением ребенка, нормализация взаимоотношений в семье, минимизация учебных и особенно внеучебных нагрузок, сокращение интенсивности общения и обеспечение здорового образа жизни. Попытки прямого формирования самоконтроля с использованием бихевиоральной терапии, разработанной системы поощрений и наказаний, а также интенсивные занятия спортом, как показывали наши наблюдения за процессом лечения, давали минимальный положительный результат, а нередко приводили и к ухудшению самочувствия и поведения ребенка. С другой стороны, изолированное остеопатическое лечение, заключающееся в коррекции и уравновешивании краниосакральной и мышечно-скелетно-фасциальной систем, также не давало стойких положительных результатов. Результаты многолетнего сотрудничества легли в основу разработки схемы совместного ведения пациентов с СДВГ остеопатом и психологом.

Материал и методы

В 2002-2007 г. нами было проведено специальное сравнительное исследование результативности лечения детей 6-9 лет, страдающих СДВГ, в зависимости от условий жизни, в которых это лечение протекало. Одну группу составляли дети (n = 17), которым в период лечения был обеспечен энергосберегающий образ жизни и спокойная социальная обстановка. Другую группу составляли дети (n = 10), родители которых не смогли (или не посчитали нужным) снизить нагрузки и создать спокойную семейную обстановку. Эти дети продолжали посещать музыкальные кружки и спортивные секции, брали дополнительные уроки иностранного языка, занимались с логопедом, оставались в школе в группе продленного дня, а для коррекции поведения родители использовали методы бихевиоральной терапии, которые рекомендуются сегодня большинством зарубежных и отечественных психологов, консультирующих по проблемам СДВГ.

Дефицит внимания всеми специалистами признан в качестве основной характеристики данного заболевания, и следовательно, только по мере излечения у ребенка будет появляться способность к произвольному контролю собственных действий. В связи с этим эффективность лечения детей оценивалась нами не только по положительным изменениям в поведении, которые отмечались родителями и педагогами, но и с помощью объективного теста, измеряющего произвольное внимание. Для этой цели мы использовали переработанный и адаптированный к данной возрастной группе стимульный материал теста Тулуза-Пьерона. Замеры производились перед началом остеопатического лечения и далее с интервалом в полгода в течение 2-3 лет. (Контрольную группу составляли здоровые дети соответствующего возраста.) До начала лечения значение коэффициента произвольного внимания у всех детей, страдающих СДВГ, колебалось от 0,750 до 0,860 и в среднем составляло 0,792. В соответствии с разработанными нами ранее нормативами (Л. А. Ясюкова, 1997, 2002) это означало несформированность, полное отсутствие произвольного внимания. Дети контрольной группы (25 человек) имели полноценно сформированное произвольное внимание, коэффициент внимательности был равен 0,964. (Различия по критерию Стьюдента между больными и здоровыми детьми статистически достоверны.)

Результаты и их обсуждение

В процессе психологического консультирования и параллельного остеопатического лечения детей были выделены две группы, в одной из которых родители строго выполняли наши рекомендации (группа I), а в другой группе (группа II) не смогли или не посчитали нужным это делать. На начальном этапе лечения положительные сдвиги были отмечены у всех детей. Однако некоторые различия в поведении и выполнении теста Тулуза-Пьерона между детьми выделенных двух групп появились уже с первого контрольного замера, проводившегося через полгода, но они не достигали уровня статистической достоверности. Через год произвольное внимание детей I группы фактически сравнялось с тем, которое характерно для здоровых детей (К = 0,958; различия со здоровыми детьми недостоверны), выровнялись также и поведение, и учеба. Произвольное внимание детей II группы оставалось на среднеслабом уровне в течение 2-3 лет наблюдения и улучшений не отмечалось (К = 0,923; различия в значениях коэффициента внимательности со здоровыми детьми и детьми I группы достоверны). У детей группы II сохранялись также проблемы в учебе (отвлекаемость на уроках, ошибки по невнимательности и пр.), в поведении (непослушание, конфликты, ссоры в школе и в семье), у половины детей появились отклонения в эмоционально-личностном развитии.

Исследование подтвердило сделанные ранее на основе наблюдений выводы:

Возможности современных методов нейровизуализации и психологического тестирования позволяют не только уточнить диагноз СДВГ, но и объективно контролировать ход лечения.
Дети с СДВГ нуждаются в неотложном остеопатическом лечении мышечно-скелетно-фасциальной, и в первую очередь кранио-сакральной, системы организма.
Дети с СДВГ нуждаются в психологической коррекции как неотъемлемой части лечения.
Активные энерготраты, подвижные игры, спорт, разнообразные развивающие и репетиторские занятия, а также тренинги внимания и самоконтроля, последовательная требовательность и строгость со стороны родителей, воспитательная коррекция поведения с помощью системы поощрений и наказаний не усиливают, а снижают положительный эффект лечения СДВГ.
Обеспечение энергосберегающего образа жизни, размеренный режим дня, совместное выполнение бытовых обязанностей и помощь в выполнении учебной деятельности, снижение внешкольных нагрузок и минимизация группового общения оптимизируют процесс лечения и приводят к стабилизации положительного эффекта.

Литература

1. Новосельцев С. В. Спондилогенно-краниальная недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и ее коррекция: Дис. канд. мед. наук. СПб., 2004.

2. Ратнер А. Ю. Неврология новорожденных. Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1995.

3. Хасанов А. А. Родовая акушерская травма новорожденного. Казань, 1992.

4. Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб.: Самит-Деан, 1999.

5. Ясюкова Л. А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД - тест Тулуз-Пьерона: метод. руководство. СПб.: Иматон, 2007.

6. Frymann V. M. Relation of disturbances of craniosacral mechanism to symptomatology of new born: study of 1250 infants // AOA. 1966. Vol. 65, 10. P. 1059-1075.

7. Frymann V. M. The collected papers of Viola M. Frymann, D.O.: The Legacy of osteopathy to children // AOA. 1998. P. 57-64.

Источник: Ясюкова Л.А., Новосельцев С.В. Комплексный медико-социально-психологический подход к реабилитации детей с СДВГ // Международный симпозиум «Интеграция остеопатии в национальный проект «Здоровье», СПб., 2008.